Kürzungen der vertraglichen Therapieleistungen:

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe von Ihnen die Leistungsabrechnung vom [Datum der Leistungsabrechnung] erhalten.

In dieser Abrechnung nehmen Sie Kürzungen von zu Erstattung eingereichten Rechnungen für Therapieleistungen vor. Hiermit bin ich nicht einverstanden.

I

Ich bin bei Ihnen krankenversichert.

Wie Ihnen bekannt ist, leide ich unter [Bitte fügen sie hier das Leiden ein, für welches Sie therapeutische Leistungen in Anspruch genommen haben].

Zur Linderung meines Leidens erhalte ich hierfür [Bitte fügen Sie hier ein, welche Therapie Sie in Anspruch nehmen z.B. Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Massage, Manuelle Lymphdrainage, …] durch einen qualifizierten Mitarbeiter / einer qualifizierten Mitarbeiterin.

Die von meinem Therapeuten / meiner Therapeutin mir für die Therapie in Rechnung gestellten Beträge habe ich jeweils zeitnah bezahlt und Ihnen die Rechnung zur Erstattung vorgelegt.

Mit ihrer letzten Leistungsabrechnung haben Sie nun die Beträge für diese Leistungen eigenmächtig gekürzt und mir die Kosten für die Therapie nur anteilig erstattet.

II

Sie sind zu einer Kürzung der Leistungen nicht berechtigt. Sie sind aufgrund des Versicherungsvertrages verpflichtet, mir die restlichen Kosten für die wahrgenommenen Therapien entsprechend den bereits eingereichten Rechnungen zu erstatten.

Ihre Behauptung, die abgerechneten Beträge seien überhöht, weise ich zurück. Grundsätzlich kommt es bei der Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten allein darauf an, ob diese der üblichen Vergütung im Sinne von § 612 BGB entsprechen, da eine einheitliche Gebührenordnung für Leistungen der physikalischen Therapie bislang nicht existiert. Aus der Inrechnungstellung durch meinen Therapeuten ergibt sich bereits eine tatsächliche Vermutung dafür, dass die Beträge der üblichen Vergütung entsprechen (Vergleichen Sie hierzu: Urteil vom LG Frankfurt a.M. vom 20.03.2002 – 2/1 S 124/01). Es liegt auf der Hand, dass nun Sie am Zug wären, mir darzulegen, warum die in Rechnung gestellten Beträge nicht ortsüblichen seien.

Hierzu haben Sie jedoch bislang nichts gesagt.

Es ist inzwischen hinlänglich bekannt, dass Versicherungen – wie augenscheinlich jetzt auch Sie – immer wieder versuchen, sich ihrer Leistungspflicht dadurch zu entziehen, dass sie die Leistungen auf die Höchstsätze der Beihilfe oder der GOÄ deckeln wollen. Dabei verkennen Sie jedoch, dass weder die Beihilfesätze noch die GOÄ etwas mit der üblichen Vergütung für physiotherapeutische Leistungen zu tun haben.

Vielfach ist dann zu lesen, die beihilfefähigen Höchstsätze oder die Sätze der GOÄ bildeten gewissermaßen die Höchstgrenze des jedenfalls Üblichen. Dies ist aber, wie auch in der Rechtsprechung bereits entschieden wurde (Vergleichen Sie hierzu: Urteil des AG Frankfurt a.M. vom 30.03.2009 – 29 C 2041/07), nicht richtig.

Üblich kann eine Vergütung nämlich nur dann sein, wenn sie für vergleichbare Leistungen an einem bestimmten Ort gewöhnlich gewährt wird (Vergleichen Sie hierzu: Urteil des BGH vom 13.11.2012 – XI ZR 145/12, 24.10.1989 – X ZR 58/88 und vom 04.04.2006 – X ZR 80/05).

Ich setze Ihnen hiermit Frist zur Zahlung auf mein Ihnen bekanntes Konto bis spätestens eingehend zum [Datum in 14. Tagen, gerechnet ab Abschicken, einfügen].

Mit freundlichen Grüßen